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순국선열기념사업회 회원가입 및 후원 신청서 ■ 회원가입 및 후원신청서(신청고객기재) 신청인(성명) 생년월일 연 락 처 이 메 일 주 소 후 원 금 액 □ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 기타( 원) 출금은행/계좌 은행 / 계좌 : 출 금 일 □ 5일 □ 14일 □ 20일 □ 27일 ■ 개인정보 수집 및이용 동의 [개인정보 수집 및이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호 휴대폰번호 금용기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ [개인정보 제3자 제공 동의] - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비 스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호 생년월일, 전 화번호(은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 휴대폰번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ [출금이체 동의여부 및 해지사실 틍지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다. 상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의 하며 CMS 출금이체를 신청합니다. 신청일자 : 년 월 일 신청인 : 서명 주) 1. 인감또는 서명은 해당 예금계좌사용인감또는서명을 날인하여야 합니다. 2. 가존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼저 해지신청을 하고 산규 작성을 하여야 합니다. 3. 주계약자와 여금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다. 서울특별시 서대문구 통일로 241(독립공원) TEL: 02-365-4387 FAX: 02-365-4363 E-mail: soongookl988@daum.net http: //www.soongook.org ● 후원금 계좌번호 ● 농협 001-01-289781 기업은행 137-069459-01-011 (예금주 : 사단법인 대한민국순국선열유족회) ※ 본회는 기획재정부 기부금 지정단체입니다